被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます（下表参照）。また、高額療養費の支給が直近12か月に3か月以上あったとき、4か月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1か月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます（高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります）。

※医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。

※［　］内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

※［　］内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

※適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

個人ごとに対して

1. 1か月（暦月）ごとであること
2. ひとつの医療機関ごとであること（総合病院等では診療科別であること）
3. 入院・通院別であること

診療報酬明細書（レセプト）の請求に基づき、健康保険組合で計算を行い、給与口座に支給しますので申請の必要はありません。

入院や外来診療、保険薬局、指定訪問看護に係る高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。現物給付化するにあたっては、あらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていることが要件となります。なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。